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CC ASP di Messina

RETI DI ASSISTENZA NON SOLO OSPEDALIERE
Il Comitato Consultivo dell’ASP di Messina, in collaborazione con il Tribunale Diritti del Malato di Cittadinanzattiva, sulla base delle numerose “consultazioni” si propone di tracciare un quadro sintetico sull’attuale assetto della rete ospedaliera in provincia di Messina, con un particolare Focus sui Presidi Ospedalieri dell’ASP.
Il presente contributo ha l’obiettivo di accrescere l’informazione e la corresponsabilità dei cittadini, la possibilità di monitorare e prendere parte attiva nelle decisioni che riguardano la Salute.

Ritardi e incongruenze: un cronoprogramma ancora da realizzare

Il Decreto del Ministero della Salute Lorenzin, n.70 del 2 aprile 2015, “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”, viene approvato in Conferenza Stato Regioni e diventa operativo il 19 giugno 2015, per essere applicato dalle Regioni, entro sei mesi, con l’adozione di provvedimenti generali di programmazione e di riduzione della dotazione dei posti letto ospedalieri, accreditati e a carico del Servizio Sanitario Regionale.
Il Decreto Ministeriale 70/2015, come i fatti evidenziano, ha avuto un iter controverso e travagliato. È stato progettato nel 2012 dal ministero di Renato Balduzzi con il supporto tecnico di Agenas ed ha disposto i livelli e i parametri secondo i quali dovevano essere riclassificate le strutture ospedaliere regionali per il riordino della Rete Ospedaliera e il riequilibrio degli organici aziendali.

Decreto Balduzzi e spending review
-    Ristrutturare e riconvertire l'offerta assistenziale in modo più rispondente alle necessità e al bisogno di salute dei Cittadini;
-    Organizzare l'assistenza sanitaria, circoscrivendo la presenza in ospedale ai soli casi e giorni necessari;
-    Diminuzione PL per acuti a 3,7 per 1000 abitanti ed aumento dei PL per riabilitazione e lungodegenza a causa dell’invecchiamento della popolazione;
-    Tasso Ospedalizzazione pari a 160 ricoveri per 1000 abitanti (di cui il 25% riferito a ricoveri diurni);
-    Indice di occupazione posto letto tra 80% e 90%; durata media di degenza inferiore ai 7 giorni;
-    Riduzione Unità complesse.
-    Riduzione a carico delle strutture pubbliche al 50% e l’altro 50% a carico delle strutture private.


Riorganizzazione delle reti ospedaliere regionali
La Regione Siciliana, dopo anni di rielaborazioni, incontri e dibattiti, senza il reale coinvolgimento dei fondamentali portatori di interesse (operatori e cittadini) nelle analisi e nelle decisioni, non riesce a tracciare, con chiarezza e convinzione, un piano condiviso e funzionale di riorganizzazione delle reti dei servizi ospedalieri e territoriali.
Sarebbe stato opportuno ri-focalizzare gli aspetti fondamentali della riforma del SSR introdotta dalla L.5/2009, in cui si ritrovano le stesse linee tracciate successivamente dal decreto Balduzzi. Già la legge di riforma regionale aveva anticipato la necessità di una razionalizzazione e rimodulazione della rete ospedaliera a favore della riqualificazione della rete dei servizi distrettuali, compresa la medicina di base h 24 con le aggregazioni funzionali territoriali (AFT) che avrebbe evitato l’intasamento dei pronto soccorsi.
Lascia sempre molto perplessi tale modus operandi, considerato che in quasi tutte le altre Regioni le misure di razionalizzazione sono state introdotte in tempi brevi, cercando di assicurare prestazioni più efficaci e minor consumo di risorse.
Le criticità rilevate nella rimodulazione della rete ospedaliera della provincia di Messina ci preoccupano in quanto possono determinare problemi di equità rispetto all’accesso ed alla qualità dei servizi; inoltre, ci inducono a compiere una riflessione sul concetto di programmazione.
Nodo centrale           La rimodulazione della rete ospedaliera, modificata negli anni, non è stata e non è a tutt’oggi, collegata ad un contestuale rafforzamento dell’assistenza territoriale, al più ampio rilancio della prevenzione, alla centralità delle cure primarie, all’effettiva continuità delle cure tra ospedale e territorio attraverso la gestione integrata che abbia come riferimento principale il medico di base e il superamento della frammentarietà delle risposte.
Sviluppo del sistema integrato             Le funzioni ospedaliere, attraverso il modello Hub and Spoke, prevedono il collegamento tra un centro di riferimento e più centri periferici per attività che, in base alla loro complessità, vengono distribuite tra le varie sedi garantendo l’omogeneità dei modelli tecnico-professionali, l’utilizzo di equipe integrate e percorsi assistenziali ben definiti.

Riteniamo, quindi, utile fornire dati oggettivi ai cittadini e agli operatori che in questi mesi hanno comunicato allo Sportello della Salute del CCA numerose osservazioni e suggerimenti sulle tante criticità del sistema delle reti sanitarie sia ospedaliere che territoriali.

I paletti della riorganizzazione

Mettendo a confronto il numero dei posti letto previsti dal Decreto dell’Assessorato alla Salute del 14 gennaio 2015 e successiva deliberazione ASP del 20.04.2016 - con quanto previsto dalla recente deliberazione esecutiva n.1135/DG del 21.04.2017 di “presa d’atto Decreto Assessoriale 629 n° 23/2016” - si evidenziano le modifiche adottate.

PRESIDI OSPEDALIERI ASP

                          Posti Letto Ordinari e Day Hospital                        Tab. A

Posti letto 2015

Posti letto 2017

Differenza 2015 - 2017

DO

DH

Totali

DO

DH

Totali

Posti Letto

UO Complesse

UO Semplici

Taormina

157

31

188

155

20

175

-13

=

9

Milazzo

133

27

160

123

16

139

-21

=

3

Barcellona P.G.

94

9

103

62

4

66

-37

-5

1

Lipari

21

4

25

24

8

32

7

-2

7

Patti

122

20

142

113

16

129

-13

3

4

Sant’Agata di M.

66

12

78

69

10

79

1

1

3

Mistretta

79

4

83

78

10

88

5

- 1

2

Totale

672

107

779

624

84

708

-71

-4

29


In totale i posti letto vengono ridotti di 71 unità. Le unità operative complesse risultano ridotte di 4 unità e quelle semplici aumentate di 29.
Il Presidio Ospedaliero di Taormina, con un bacino di utenza di 58.063 abitanti, è stato classificato DEA di l° livello. Ampliando i parametri normativi, evidentemente si è tenuto conto che l’Ospedale “S. Vincenzo” rappresenta un riferimento di eccellenza non solo per la Sicilia ma anche per la vicina Calabria.
Nell’incontro tra l’Assessore regionale e i Comitati Consultivi si è appreso che la Cardiochirurgia pediatrica, programmata presso l’Ospedale dei Bambini G. Di Cristina con 14 posti letto e 2 unità operative, sarà mantenuta anche a Taormina, in seguito alla Convenzione con la Regione Calabria, in fase di definizione.
Il buon funzionamento, la consolidata esperienza e l’eccellenza in diversi settori suggeriscono di sviluppare e potenziare questa struttura, anche sostenendo lo sviluppo del modello di BREAST UNIT nell’ottica di offrire un trattamento di qualità delle patologie neoplastiche, come previsto dalle linee guida europee.

L’Ospedale Riunito Milazzo-Barcellona-Lipari, DEA di I° livello, con un bacino di utenza di 161.876 abitanti, registra la riduzione maggiore di posti letto, come evidenziato nella tabella di confronto A (Barcellona da 103 a 66, Milazzo da 160 a 139); mentre Lipari, classificato in zona disagiata, passa da 25 a 32 posti letto che risultano incrementati in Medicina generale, Pediatria e Riabilitazione funzionale.
Tenendo conto della vicinanza geografica, si osserva la tendenza a realizzare un’integrazione funzionale tra le due strutture di Barcellona e Milazzo, caratterizzando l’ospedale di Barcellona per la Riabilitazione, la Lungodegenza e le Malattie Infettive e tropicali. Nella struttura di Barcellona restano Medicina generale, i Servizi di Radiologia e il Laboratorio Analisi e viene istituita Geriatria. Solo considerando il progetto di Ospedali Riuniti si può comprendere lo spostamento dei reparti di Chirurgia, Pediatria e Psichiatria, ma è assolutamente necessario e funzionale alla Riabilitazione mantenere presso la struttura di Barcellona l’unità di Cardiologia e di Neurologia ed il servizio di Emodialisi. Tale servizio è stato soppresso anche a Milazzo e ciò induce a pensare ad un possibile incremento dei “Centri privati.”
Si evidenzia, in particolare, la necessità di mantenere il Pronto Soccorso di Barcellona, almeno fino a quando il presidio di Milazzo non sarà adeguato dal punto di vista strutturale ed organizzativo come Dipartimento emergenza-urgenza di 1° livello, e di programmare la rifunzionalizzare del PTE h24 e ambulanza del 118 con allocazione adiacente al PS del presidio.
L’ospedale di Milazzo mantiene quasi tutte le strutture di ricovero con riduzione di posti letto in Pneumologia, Medicina, Ortopedia, Ostetricia e ginecologia. L’UOC di Nefrologia viene declassata da unità complessa a semplice, nonostante l’intensa attività per interventi chirurgici, attività ambulatoriale per l’utenza esterna, le prestazioni dialitiche e la presenza di un Ambulatorio Trapianto con pazienti trapiantati di rene seguiti in follow up, in collaborazione con tutti i centri trapianti non solo della Sicilia.
Non si condivide che da entrambi i Presidi sia stato soppresso il reparto di Urologia, in quanto unica struttura di riferimento di tutta l’area tirrenica- nebroidea e prevista, tra l’altro, nei DEA di I° livello. 
Dovrebbe essere potenziato l’Ambulatorio oncologico operativo presso l’ospedale di Milazzo, istituito con i fondi del Piano straordinario degli interventi sanitari nell’area a rischio ambientale della Valle del Mela e, inoltre, istituito presso l’ospedale di Barcellona.

L’Ospedale “Quasi Riunito” di Patti-Sant’Agata-Mistretta, con un bacino di utenza di 138.442 abitanti, nel 2016 ha effettuato complessivamente 10.474 ricoveri ordinari e in DH. Tale attività evidenzia l’importanza e la funzionalità di queste strutture anche rispetto alla loro collocazione geografica della zona tirrenica–nebroidea.
Ha lasciato perplessi la classificazione di “Presidio di base” adottata per gli Ospedali di Patti e di Sant’Agata, in quanto non corrisponde all’attuale assetto organizzativo e funzionale dei due Presidi.
Il Tribunale Diritti del Malato di Patti suggerisce, formalizzando le opportune deroghe, di “riunire le 3 strutture in SPOKE (DEA di I° livello) mantenendo la possibilità di far parte della rete dell’IMA, dello STROKE e della rete delle nascite; ciò anche per la vasta estensione territoriale, la marginalità e la notevole incidenza di patologie cardiovascolari e neurologiche”, come previsto per l’ambito territoriale di Milazzo-Barcellona-Lipari.
Tale ipotesi, pur con le necessarie rimodulazioni e integrazioni sulla base degli indicatori demografici, dei dati epidemiologici, dei flussi sui volumi di attività e sull’effettiva mobilità dell’utenza, è supportata anche dai dati sui ricoveri, ordinari e in Day hospital (tabella B), che mettono in evidenza l’omogeneità dei 3 ambiti territoriali: Taormina con 8.447 ricoveri, Milazzo-Barcellona-Lipari con 9.668 e Patti-Sant’Agata-Mistretta che supera i 10 mila ricoveri.

PRESIDI OSPEDALIERI

         RICOVERI ORDINARI E DAY HOSPITAL ANNO 2016              Tab. B

N° abitanti

DO

DH

Totali

PO RIUNITI

Taormina

58.063

7.062

1.385

8.447

8.447

Milazzo

76.415

5.672

511

6.183

9.668

Barcellona P.G.

70.127

2.633

258

2.891

Lipari

15.334

558

36

594

Patti

48.469

5.442

716

6.158

10.474

Sant’Agata di M.

73.374

2.959

379

3.338

Mistretta

16.599

884

94

978

Totale

358.381

25.210

3.379

28.589

28.589



Nell’Ospedale di Patti si propone la riattivazione dell’ambulatorio di Otorinolaringoiatria e si sollecita la tempestiva nomina del Primario di Chirurgia Generale, nonostante sia stato espletato, già da tempo, tutto l’iter concorsuale per la nomina.
“Non si comprendono le ragioni che impediscono di dare concreto riscontro alle legittime aspettative di un’ampia collettività che subisce grave lesione del diritto alla salute”.


Uno sguardo alle strutture private
Non ci soddisfa la proposta dell’Assessore, in sede di riunione, di assegnare ai presidi pubblici solo una parte dei 387 posti letto non ancora programmati. Sembra che le strutture private siano state “facilitate” nella programmazione della nuova rete ospedaliera; eppure il Decreto Balduzzi stabilisce che “la riduzione è a carico delle strutture pubbliche al 50% e l’altro 50% a carico delle strutture private”.


Posti Letto Ordinari e Day Hospital – STRUTTURE PRIVATE MESSINA

Struttura/Stabilimento

Posti letto

attuali

Posti letto

 programmati

Differenza

I.O.M.I. F. Scalabrino - Ganzirri

209

209

0

Casa di cura “S. Camillo”

90

90

0

Casa di Cura “Cristo RE”

114

114

0

Casa di Cura “Carmona – Arcobaleno srl”

71

71

0

Casa di Cura “Villa Salus”

85

85

0

C.O.T. (Cure Ortopediche Traumatologiche)

78

91

+13

Casa di Cura “Villa Igea”

40

40

0

Casa di cura “Cappellani”

47

47

0

Totale

734

747

+13


Complessivamente le strutture private passano da 734 a 747 posti letto; l’incremento di 13 posti letto si registra presso la struttura C.O.T. (Cure Ortopediche Traumatologiche) dove la Medicina Generale passa da 9 a 22 posti letto; le altre Strutture mantengono la parità riportando, in alcuni casi, dei riequilibri interni.
È il caso della Casa di Cura Cristo Re che incrementa i posti letto di ortopedia (da 27 a 40) e di urologia (da 3 a 10), mentre istituisce l’oculistica con 7 posti e la chirurgia plastica con 5 posti; vengono rimosse, di contro, la chirurgia generale e la chirurgia vascolare. Anche presso la Casa di Cura Carmona l’urologia viene potenziata a 10 posti letto. Presso la Casa di Cura Villa Salus, invece, viene istituita la pneumologia con 10 posti letto.
 L’incremento dei posti letto di urologia presso le Case di Cura Cristo Re e Carmona e l’istituzione di pneumologia a Villa Salus, sembrano correlati con il depotenziamento della pneumologia di Milazzo (zona ad alto rischio ambientale) e la soppressione dell’urologia dall’intera fascia tirrenica.
Una riflessione a parte merita l’oncologia che nella provincia di Messina perde 10 posti letto a discapito delle strutture pubbliche. La Carmona e Villa Salus recuperano 4 posti letto, il Bonino Pulejo-Piemonte ne istituisce 6, mentre il Presidio Ospedaliero di Taormina perde 8 posti letto e l’Azienda Papardo passa da 28 a 16 posti letto (-12).
L’Azienda Ospedaliera Papardo, da “Polo Oncologico di Eccellenza” (con un finanziamento di circa 40 milioni di euro), si avvia lentamente verso un percorso di Presidio ospedaliero “di Base”.
Eppure la mobilità passiva dell’utenza oncologica incide non poco sulla spesa sanitaria della nostra Regione e l’oncologia è tra le principali aree di mobilità sanitaria. Secondo l’Associazione italiana di oncologia medica (Aiom), “che ha puntato i riflettori su questa allarmante ingiustizia sociale, ogni anno quasi 800 mila italiani colpiti da tumore sono costretti a cambiare regione; dalla Sicilia i “migranti” sono circa 33mila. Complessivamente Il valore economico annuo di queste migrazioni sanitarie è pari a due miliardi di euro.

Riflessioni conclusive

La Rete Emergenza Urgenza nella provincia messinese rappresenta un modello di eccellenza e costituisce il presupposto alla base della rimodulazione della Rete ospedaliera. Il sistema d’intervento delle reti “tempo-dipendenti” IMA per l’infarto, STROKE per l’ictus, e STEM e STAN per il trasporto materno e neonatale critico, nel nostro territorio ha riscontrato successi nell’80% dei casi. In sede di riunione l’Assessore Regionale ha confermato le postazioni del 118 con un possibile incremento dei mezzi e un programma di ambulanze anche con rianimatore a bordo. Considerato che la rete dell’Emergenza Urgenza con ambulanze attrezzate e medico a bordo rappresenta l’innovazione strategica per la salute dei cittadini, proponiamo per tutto l’ambito provinciale un incremento delle ambulanze attrezzate e con medico a bordo.

Il Comitato Consultivo ribadisce con forza che il riordino della rete ospedaliera implica necessariamente la riorganizzazione e il potenziamento dell’assistenza territoriale finalizzata a garantire un’offerta sanitaria adeguata ai reali bisogni di salute della popolazione. È necessaria l’apertura di nuovi ambulatori a livello distrettuale e l’incremento di servizi specialistici (reumatologia, diabetologia, ecc.) potendo contare anche su funzionali apparecchiature elettromedicali diagnostiche (ecografo, ecodoppler, ad es.).
Occorre ancora sottolineare che il disegno di riforma, a fronte di una razionalizzazione e rimodulazione della rete di offerta ospedaliera, dovrebbe puntare, in primis, alla riqualificazione della rete dei servizi distrettuali. Il Presidio Territoriale di Assistenza (PTA) non è stato pensato come “nuova impalcatura” bensì come modello gestionale della rete dei servizi che integra e mette in collegamento, in una organizzazione a rete, i punti di offerta ed i professionisti che concorrono all’erogazione dell’assistenza.
Occorre, tuttavia, superare la concezione ospedalocentrica, la difesa dei posti letto e l’idea che è preferibile avere un ospedale anche piccolo ma sotto casa. Occorrerebbe, invece, portare l’ospedale in casa valorizzando esperienze positive, investendo in assistenza domiciliare, diagnostica domiciliare, continuità assistenziale, medicina di gruppo, aggregazioni territoriali funzionali (AFT).
Allora, ben venga “il patto delle Aziende Sanitarie messinesi” nel cooperare ed elaborare, insieme a tutti i portatori di interessi, funzionali proposte di miglioramento dell’offerta di servizi da sottoporre al competente Assessorato Regionale che ha il compito di condurre una equilibrata programmazione e distribuzione dei servizi ospedalieri e territoriali, superando i campanilismi o meglio gli “interessi” dell’Unità Operativa o del posto letto.
Vogliamo una Sanità trasparente.

                            Il Presidente CCA ASP Messina
        F.to Antonio Giardina




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